Impacto en la mortalidad infantil de las intervenciones para mejorar el agua potable, el saneamiento y la higiene (WASH) en los hogares: revisión sistemática y meta

Sep 15, 2023

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Acceso abierto

Revisado por pares

Artículo de investigación

Roles Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Recursos, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción – borrador original

* Correo electrónico: [email protected]

Afiliación Grupo de Salud Ambiental, Departamento de Control de Enfermedades, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (LSHTM), Centro de Desarrollo Internacional de Londres (LIDC), Londres, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0003-3859-3342

Funciones Curación de datos, Metodología, Visualización, Redacción: revisión y edición

Afiliación Departamento de Salud Pública, Medio Ambiente y Sociedad, LSHTM, y Director Adjunto, Centro de Excelencia para el Aprendizaje e Impacto del Desarrollo (CEDIL), LIDC, Londres, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0002-8826-0776

Funciones Curación de datos, Redacción: revisión y edición

Afiliación Grupo de Salud Ambiental, Departamento de Control de Enfermedades, LSHTM, Londres, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0001-6870-5320

Roles Conceptualización, Curación de datos, Redacción – borrador original

Afiliación Grupo de Salud Ambiental, Departamento de Control de Enfermedades, LSHTM, Londres, Reino Unido

En los países de ingresos bajos y medianos (L&MIC), los principales factores que contribuyen a la carga mundial de morbilidad en la infancia son las muertes por enfermedades respiratorias y diarrea, las cuales están estrechamente relacionadas con el uso del agua, el saneamiento y la higiene (WASH ) servicios por parte de los hogares. Sin embargo, las estimaciones actuales de los impactos en la salud de las intervenciones de WASH utilizan la morbilidad autoinformada, que puede no capturar impactos a más largo plazo o más severos. Se cree que la mortalidad informada es menos propensa al sesgo que otras medidas informadas. Este estudio tuvo como objetivo responder a la pregunta: ¿Cuáles son los impactos de las intervenciones de WASH en la mortalidad infantil informada en los L&MIC?

Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis, utilizando un protocolo publicado. Se realizaron búsquedas sistemáticas en 11 bases de datos académicas y registros de ensayos, además de repositorios organizacionales, para ubicar estudios de intervenciones WASH, que se publicaron en revistas de revisión por pares u otras fuentes (p. ej., informes organizacionales y documentos de trabajo). Fueron elegibles los estudios de intervención de mejoras de WASH implementadas en circunstancias de enfermedades endémicas en L&MIC, que informaron hallazgos en cualquier momento hasta marzo de 2020. Usamos los datos de flujo de participantes proporcionados en respuesta a los llamados de los editores de revistas para una mayor transparencia. Los datos fueron recopilados por dos autores que trabajaron de forma independiente.

Incluimos evidencia de 24 estudios aleatorizados y 11 no aleatorizados de intervenciones WASH de todas las regiones del mundo, que incorporaron 2600 muertes. Se incluyeron en el análisis los efectos de 48 brazos de tratamiento WASH. Evaluamos críticamente y sintetizamos la evidencia mediante un metanálisis para mejorar el poder estadístico. Encontramos que las intervenciones WASH están asociadas con una reducción significativa del 17 % en las probabilidades de mortalidad por todas las causas en la niñez (OR = 0,83, IC del 95 % = 0,74, 0,92, evidencia de 38 intervenciones) y una reducción significativa en la mortalidad por diarrea de 45% (OR = 0,55, IC 95% = 0,35, 0,84; 10 intervenciones).

Un análisis adicional de la tecnología WASH indicó que las intervenciones que proporcionaron agua mejorada en cantidad a los hogares se asociaron de manera más consistente con reducciones en la mortalidad por todas las causas. El saneamiento en toda la comunidad se asoció más consistentemente con reducciones en la mortalidad por diarrea. Se evaluó que alrededor de la mitad de los estudios incluidos tenían "riesgo moderado de sesgo" al atribuir la mortalidad en la niñez a la intervención WASH, y no se encontró que ningún estudio tuviera "bajo riesgo de sesgo". La revisión debe actualizarse para incorporar datos adicionales de flujo de participantes publicados y no publicados.

Los hallazgos son congruentes con las teorías de transmisión de enfermedades infecciosas. Lavarse con agua presenta una barrera para las enfermedades respiratorias y la diarrea, que son los dos principales contribuyentes a la mortalidad por todas las causas en la niñez en los L&MIC. El saneamiento en toda la comunidad detiene la propagación de la diarrea. Observamos que la síntesis de evidencia puede proporcionar nuevos hallazgos, yendo más allá de los datos subyacentes de los ensayos para generar conocimientos cruciales para la política. La información transparente en los ensayos crea oportunidades para que la síntesis de la investigación responda preguntas sobre la mortalidad, que los estudios individuales de intervenciones no pueden abordar de manera confiable.

Citación: Sharma Waddington H, Masset E, Bick S, Cairncross S (2023) Impacto en la mortalidad infantil de las intervenciones para mejorar el agua potable, el saneamiento y la higiene (WASH) en los hogares: revisión sistemática y metanálisis. PLoS Med 20(4): e1004215. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215

Redactor Académico:Jennifer Thorley, N/A, REINO UNIDO

Recibió:24 de septiembre de 2022;Aceptado:14 de marzo de 2023;Publicado:20 de abril de 2023

Derechos de autor: © 2023 Sharma Waddington et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia de atribución de Creative Commons, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y a la fuente.

Disponibilidad de datos:Todos los datos relevantes se encuentran dentro del manuscrito y sus archivos de información de respaldo.

Fondos:El(los) autor(es) no recibió financiación específica para este trabajo.

Conflicto de intereses:Los autores han declarado que no existen intereses contrapuestos.

Abreviaturas: CLTS, saneamiento total liderado por la comunidad; GBD, carga global de enfermedad; GRADE, Graduación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluaciones; JMP, Programa Conjunto de Monitoreo; L&MIC, países de ingresos bajos y medianos; NRSI, estudios no aleatorizados de intervenciones; OR, razón de probabilidades; SRO, solución de rehidratación oral; ECA, ensayo controlado aleatorio; SODIS, desinfección solar; WASH, agua, saneamiento e higiene; YLL, años de vida perdidos

Se cree que las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias matan a 4,1 millones de personas cada año [1,2]. La mitad de estas muertes son de bebés y niños pequeños menores de 5 años [3], alrededor de 1,2 millones de los cuales viven en circunstancias sin agua potable, saneamiento e higiene (WASH) adecuados en países de ingresos bajos y medianos (L&MICs ) [4]. La carga mundial de morbilidad (GBD, por sus siglas en inglés) por causas transmisibles se ve fuertemente ponderada por la mortalidad en la niñez, cuyas dos principales causas individuales son la diarrea y las infecciones respiratorias. Aproximadamente el 90% del total de GBD por diarrea y el 99% del total de GBD por infección respiratoria se deben a años de vida perdidos (YLL) (Tabla A en el Anexo S1).

Desafortunadamente, los estudios de los efectos de las intervenciones de WASH sobre la diarrea y otras causas de mortalidad están plagados de tales dificultades éticas y logísticas que, con pocas excepciones (p. ej., [5]), prácticamente ninguno se llevó a cabo hasta hace poco (p. ej., [6– 8]). Por ejemplo, podría no ser ético diseñar un estudio prospectivo para medir la mortalidad como un resultado primario cuando la solución de rehidratación oral (SRO) que salva vidas está ampliamente disponible y es asequible. Como resultado, y de acuerdo con la recomendación del procedimiento Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) [9], el enfoque cambió de la mortalidad a la morbilidad, principalmente de la diarrea, como un resultado más accesible.

Las estimaciones de GBD de la mortalidad relacionada con WASH se calculan actualmente utilizando coeficientes estimados sobre los impactos de la morbilidad por diarrea de revisiones sistemáticas y metanálisis. Las estimaciones varían ampliamente (Tabla B en el Anexo S1), lo que sugiere una gran imprecisión que afecta nuestra medición de la gravedad del problema de la diarrea, a nivel mundial o en cualquier contexto específico. De las 44 revisiones sistemáticas incluidas en un reciente mapa de evidencia de intervenciones sectoriales de WASH [10], la mitad de las cuales se referían a los efectos de la provisión de WASH en la diarrea, ninguna había sintetizado la evidencia sobre la mortalidad en la niñez. La evidencia sistemática más reciente sobre intervenciones WASH y enfermedades diarreicas se informó en The Lancet en julio de 2022 [11].

Un hallazgo común en las revisiones existentes es que agrupar WASH no produce efectos aditivos en comparación con tecnologías individuales de agua, saneamiento o higiene [12]. Una posible razón de este hallazgo es el sesgo en el informe. Por ejemplo, el método más común para recopilar datos de resultados de salud en las evaluaciones de impacto de las intervenciones de WASH es a través del informe de los participantes [10]. Sin embargo, se ha demostrado que los datos sobre enfermedades notificadas están sesgados en ensayos abiertos (también llamados "no cegados") [13–16]. Tal vez los cuidadores puedan tergiversar la enfermedad para minimizar el tiempo que pasan con los encuestadores cuando los datos se recopilan repetidamente a lo largo del tiempo [17,18]. El sesgo de deseabilidad social también puede surgir cuando los participantes son inducidos inadvertidamente a informar favorablemente. Briscoe y colegas [19] destacaron cómo la enfermedad diarreica se normaliza entre los grupos altamente expuestos a lo largo del tiempo, lo que conduce a la subnotificación, un problema que podríamos esperar que empeore cuando la notificación la realiza alguien que no es el paciente, en este caso el cuidador del niño. O la enfermedad puede reconocerse de manera diferente según el sexo [20], si las niñas que se quejan de dolor tienen menos probabilidades que los niños de ser tranquilizadas por sus cuidadores y, por lo tanto, reportan menos enfermedades. En otras palabras, es posible que no veamos efectos aditivos de múltiples tecnologías WASH proporcionadas juntas si el sesgo en el informe de los resultados de la enfermedad, en lugar de la epidemiología de la diarrea, está impulsando los hallazgos.

La ventaja clave de los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre otros métodos es la claridad con la que la aleatorización equilibra las diferencias no observables entre los grupos en expectativa, no en un solo ensayo, sino en múltiples extracciones de la población [21]. Por lo tanto, el "estándar de oro" para la evidencia sobre los impactos en la salud de estos estudios utiliza un metanálisis de los hallazgos de múltiples estudios [22]. Sin embargo, el metanálisis también puede magnificar los sesgos, porque es más difícil identificar los errores cuando impregnan todo el conjunto de datos. Es evidente que se necesita algún enfoque para abordar el sesgo de notificación. De gran preocupación potencial es el sesgo de publicación, el fenómeno por el cual es más probable que los estudios se publiquen si encuentran efectos significativos, un factor que es más probable cuando están financiados por fabricantes privados, como ha sido común en los ensayos de tratamiento de agua (cloro , filtros de agua) e higiene (jabón) [23].

En este documento, presentamos un enfoque diferente para estimar los efectos en la salud de las intervenciones WASH. Hay una gran cantidad de ensayos de intervenciones WASH, suficientes para estimar los efectos globales sobre la mortalidad, incluso cuando los estudios individuales en sí mismos no pretendían hacerlo. Realizamos una revisión sistemática de los efectos de las intervenciones de WASH sobre la mortalidad infantil en contextos de países de ingresos bajos y medianos, basándose en una serie de fuentes, incluidas las pérdidas durante el seguimiento debido a la mortalidad según lo informado en los flujos de participantes. Es un hallazgo establecido que los participantes del estudio no informan erróneamente la muerte, incluso en estudios abiertos [15,16]. Esto podría deberse a que la muerte de un niño es un evento raro y destacado. La ventaja crucial de este enfoque, por lo tanto, es que la mortalidad informada es menos propensa al sesgo.

Intentamos responder a cuatro preguntas de revisión:

Esta revisión se registró en Prospero con el número de registro CRD42020210694 y se informa siguiendo la guía de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (Lista de verificación S1 PRISMA). En el protocolo publicado [24] se presenta una descripción completa de los procedimientos seguidos para las búsquedas, la inclusión de estudios, la recopilación de datos de resultados, el análisis y la notificación. Las búsquedas bibliográficas se realizaron como parte de un mapa de evidencias y brechas [10]. Los estudios seleccionados se publicaron en cualquier momento hasta marzo de 2020. Se realizaron búsquedas en once bases de datos académicas y registros de ensayos (por ejemplo, Cochrane, Econlit, Medline, OpenTrials, Scholar, Web of Science) y fuentes de literatura no revisada por pares, incluidas bases de datos y repositorios organizacionales (por ejemplo, , 3ie Repositories, J-PAL, IRC International Water and Sanitation Center, UNICEF, el Banco Mundial y los bancos regionales de desarrollo). Utilizamos la bola de nieve de referencias, incluidas las referencias bibliográficas y el seguimiento de citas hacia adelante de estudios y revisiones existentes. Como medida para reducir el sesgo de publicación, fueron elegibles los estudios publicados en cualquier formato y se realizaron búsquedas en los repositorios de esta información. Como medida para evitar el sesgo de idioma, se incluyeron estudios publicados en inglés, francés, español y portugués y se realizaron búsquedas en repositorios de esta información. Se utilizó un algoritmo de búsqueda prioritaria basado en el aprendizaje automático para filtrar los estudios en la etapa de título y resumen utilizando el software EPPI-reviewer [25]. La selección de los estudios fue realizada por dos autores que trabajaron de forma independiente.

Los estudios elegibles fueron ECA y estudios no aleatorios de intervenciones (NRSI) que promueven el acceso o el uso de tecnologías WASH en hogares en L&MIC en circunstancias de enfermedad endémica. Incluimos suministros de agua nuevos o mejorados, tratamiento y almacenamiento de agua potable, saneamiento y tecnologías de higiene, incluidas aquellas que permiten o promueven el lavado de manos en momentos clave y otras prácticas domésticas beneficiosas (p. ej., el lavado de alimentos, ropa y fómites). Se excluyeron los brazos del ensayo con un componente importante no WASH (p. ej., intervenciones nutricionales). Clasificamos las intervenciones de WASH según la tecnología "principal de WASH" ​​proporcionada, que era suministro de agua, tratamiento y almacenamiento de agua, saneamiento o tecnologías de higiene proporcionadas o promovidas solas, o múltiples combinaciones de tecnologías de WASH. También fue posible caracterizar las intervenciones según si proporcionaron mejoras en el suministro de agua, el tratamiento del agua, el saneamiento y/o la higiene solos o en combinación con otros, a lo que nos referimos como "cualquier WASH". Esto se debió a problemas para identificar claramente todos los componentes de una intervención. Por ejemplo, un debate entre los profesionales sugirió que los mensajes sobre la higiene de las manos generalmente se incorporan en el saneamiento total liderado por la comunidad (CLTS) [26].

Las condiciones contrafactuales se clasificaron como "mejoradas" o "no mejoradas" de acuerdo con la clasificación del Programa Conjunto de Monitoreo (JMP) de la OMS/UNICEF. Los suministros de agua mejorados se definieron cuando la mayoría de los hogares en la muestra de control usaron agua potable de una fuente mejorada (p. ej., agua entubada hasta el hogar, una fuente comunitaria o un manantial protegido) dentro de un viaje de ida y vuelta de 30 minutos, incluido el tiempo de espera. Para el saneamiento, el escenario hipotético se definió como "mejorado" si la mayoría de los controles tenían una conexión de alcantarillado al hogar o si un solo hogar usaba una letrina de pozo mejorada. Cuando se informó información insuficiente sobre el escenario hipotético para categorizar el suministro de agua de referencia o el uso de saneamiento, las cifras se imputaron a partir de los datos en línea proporcionados por el JMP para el país, el año y la ubicación correspondientes.

Se desarrolló una herramienta de riesgo de sesgo para las evaluaciones de impacto de WASH que se basó en las herramientas de Cochrane para ECA [27], ECA grupales [28] y estudios no aleatorios de intervenciones [29], y una herramienta para evaluar cuasi-experimentos [30] . Se evaluaron seis dominios de sesgo: confusión, sesgo de selección, desviaciones de las intervenciones previstas, datos faltantes, sesgo de medición de resultados y sesgo de informe. Los estudios se evaluaron en cuanto a la probabilidad de sesgo en la estimación de los efectos del acceso a WASH sobre la mortalidad en niños de 5 años o menos. Esto puede o no haber sido una pregunta de investigación principal en los artículos mismos; por lo tanto, nuestras calificaciones no brindan evaluaciones de riesgo de sesgo para el estudio en general. Las evaluaciones de riesgo de sesgo fueron realizadas por dos investigadores que trabajaron de forma independiente, en el nivel de resultado de cada brazo de estudio incluido, según lo recomendado por Cochrane [22] y Campbell Collaboration [31]. Los formularios de recopilación de datos están disponibles en el protocolo del estudio [24]. Los datos extraídos de los estudios incluidos se proporcionan en la Tabla C del Anexo S1. El conjunto de datos utilizado en el análisis se proporciona en S1 Dataset.

Los resultados primarios de la revisión fueron la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por enfermedad diarreica. Los datos de resultados fueron recopilados de forma independiente por dos investigadores de dos fuentes. La primera fuente fueron los pocos estudios que informaron sobre la mortalidad junto con información estadística [6–8,32,33]. Los datos de mortalidad también se pudieron recuperar de estudios que informaron pérdidas durante el seguimiento (deserción) en poblaciones de muestra. Se revisaron los diagramas de flujo de participantes en todos los estudios de tecnologías WASH en países de ingresos bajos y medianos para obtener tasas brutas de mortalidad para ensayos de campo por grupo de intervención. Estos estudios, por lo tanto, formaron la principal fuente de evidencia sobre la mortalidad por todas las causas. Algunos estudios también informaron tasas de mortalidad por causas específicas, incluida la diarrea y otras infecciones, definidas por los cuidadores en la autopsia verbal y/o los médicos, o recopiladas de los registros vitales.

Las tasas de mortalidad se calcularon durante un período estándar, ya que las mediciones de mortalidad aumentan durante períodos de exposición más prolongados. Se definieron las tasas de mortalidad específicas por edad (p. ej., menores de 2 años) cuando estos datos estaban disponibles [6–8,34] o, en caso contrario, se tomaron las tasas brutas de mortalidad durante el período de recopilación de datos. Los efectos de la intervención se midieron como el odds-ratio (OR) de las tasas de mortalidad y sus intervalos de confianza del 95%. Cuando los estudios informaron múltiples brazos de intervención contra un solo brazo de control, dividimos la muestra de control asumiendo una tasa de mortalidad igual para cada comparación. Aplicamos una corrección de continuidad en los brazos del estudio donde no hubo muertes, agregando 0,5 a todas las frecuencias, lo que puede causar sesgo en el metanálisis de eventos raros [35]. Estos estudios se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo" en el dominio de medición de resultados [36–40].

Se estimaron los efectos agrupados generales para la mortalidad por todas las causas (pregunta de revisión 1) y la mortalidad por diarrea (pregunta de revisión 2) utilizando Stata. La consistencia de los efectos agrupados se evaluó mediante estadísticas de I cuadrado y tau cuadrado para medir la heterogeneidad relativa y absoluta entre los estudios. Probamos los moderadores del efecto en el metanálisis y el análisis de metarregresión, incluida la tecnología de intervención WASH proporcionada a los participantes del estudio, el suministro de agua y las condiciones de saneamiento en el grupo contrafáctico, las características de los participantes (edad y si pertenece al grupo inmunocomprometido) y las características del estudio ( temporada de recopilación de datos y duración del seguimiento). Presentamos diagramas de bosque que muestran las tecnologías WASH y del país para cada análisis (también reportamos los mismos diagramas de bosque por autor del estudio en las Figuras AG en el Anexo S1). Para ayudar a la interpretación de los coeficientes de metarregresión, calculamos los valores de predicción OR en las medias, los mínimos y los máximos de las variables dicotómicas, y la media y el rango intercuartílico de la variable continua. Las variables moderadoras se preespecificaron en base a la teoría y revisiones previas, con la excepción del análisis del moderador por tasa de mortalidad inicial y el control negativo. Se utilizaron gráficos de metarregresión para evaluar los efectos previstos de las intervenciones según la tasa de mortalidad inicial (pregunta de revisión 3).

Se evaluó la probabilidad de que posibles sesgos pudieran generar dudas sobre los resultados (pregunta de revisión 4). Se espera que los efectos de las mejoras de WASH en la mortalidad se produzcan en gran medida al bloquear la transmisión de enfermedades infecciosas, principalmente infecciones feco-orales y respiratorias, en la infancia. Se cree que las personas que sobreviven más allá de los 5 años han desarrollado una inmunidad lo suficientemente robusta a estas enfermedades; por lo tanto, se espera que los efectos de las mejoras de WASH en la mortalidad entre los grupos de mayor edad sean mucho más débiles. Por lo tanto, como control negativo [41,42], se estimó un metanálisis para aquellos estudios que informaron mortalidad por todas las causas entre una "población de placebo" de participantes mayores de 5 años. También evaluamos la sensibilidad de los efectos agrupados a la exclusión de cada efecto único, examinamos si había una correlación entre la calificación del riesgo de sesgo y el efecto estimado, y probamos los efectos de estudios pequeños (sesgo de publicación) a nivel de revisión utilizando inspección gráfica de gráficos en embudo y pruebas de regresión.

De 13 500 registros deduplicados, se revisaron 684 informes de texto completo de estudios de intervención de WASH, de los cuales se identificaron 35 que informaron resultados de mortalidad, 30 de los cuales se midieron entre niños de 5 años o menos (Fig. 1). No pudimos incorporar ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión de la revisión pero que no informaran los flujos de participantes (p. ej., [43]). Se encontraron 24 ECA que midieron la mortalidad, todos publicados en revistas de revisión por pares. Los ECA fueron de intervenciones de tratamiento y almacenamiento de agua, saneamiento o higiene, que utilizaron principalmente un diseño de grupos, con grupos a nivel de la comunidad. No se encontraron ECA de provisión o promoción del suministro de agua que informaran estimaciones de mortalidad. Varios estudios utilizaron diseños de ensayos prospectivos no aleatorizados [33,36,44], cinco analizaron datos de cohortes [38,45–48], uno utilizó un enfoque de canalización emparejado [49] y dos utilizaron datos transversales repetidos con diferencias dobles [ 50,51]. Seis de los estudios se diseñaron retrospectivamente después de que se llevó a cabo la intervención WASH [47–51]. El efecto de la intervención WASH no fue calculable para un estudio no aleatorizado [51]. Todos los ECA se informaron en inglés. De los nueve estudios de intervenciones no aleatorios incluidos, que se publicaron en revistas e informes revisados ​​por pares, tres estaban en francés [33], español [49] o portugués [44]. Los estudios se publicaron a partir de 1985, la mayoría en la década de 2010. La evidencia es representativa de todas las regiones globales de bajos ingresos y muchos contextos relevantes, incluidos los asentamientos informales rurales, urbanos y periurbanos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g001

Incluimos en el metanálisis 38 brazos del estudio WASH que examinaban la mortalidad por todas las causas en la niñez, de los cuales 26 eran de ECA, y 10 que examinaban la mortalidad por diarrea, de los cuales 6 eran de ECA. Para seis estudios, también pudimos extraer siete estimaciones de los efectos sobre la mortalidad entre adultos y/o niños mayores de 5 años [32,39,47,52–54]. En cinco estudios que comprenden siete brazos de estudio, la mortalidad solo se informó para todos los grupos de edad combinados [39,40,55–57]. Hubo un total de 168 500 participantes en los estudios incluidos de mortalidad por todas las causas y 2600 muertes. Al incluir el experimento natural de Galiani y colegas [50], estimamos que hubo 165 000 muertes infantiles más.

Agrupamos las intervenciones según la tecnología WASH proporcionada. Muchos se referían a la provisión directa de hardware (suministros de agua, filtros, estaciones de lavado de manos y/o letrinas) y mensajes de salud. Por lo tanto, la tecnología WASH proporcionada en seis estudios fue el tratamiento del agua en el hogar con cloro solo [6, 8, 37, 40, 54, 57] o junto con dispositivos de almacenamiento seguros [56, 58]. Tres estudios evaluaron la provisión de filtros con almacenamiento seguro [59–61], y dos evaluaron la irradiación UV (desinfección solar (SODIS)) [62,63]. Otros 11 estudios incorporaron brazos que evaluaron solo la promoción de la higiene [6,8,34,36,39,40,45,58,64–66]. Otros incluían brazos que combinaban el tratamiento del agua en el hogar con la promoción del lavado de manos [38,40,65] o junto con el lavado de manos y el saneamiento [6–8]. Una mejora del suministro de agua se proporcionó solo en tres estudios no aleatorios [46,48,67], otro se refirió a la mejora del suministro de agua y conexiones de alcantarillado [50], tres fueron de suministros de agua y letrinas [44,47,49], y otro fue de abastecimiento de agua, letrinas y promoción del lavado de manos [33]. Tres brazos de estudio evaluaron solo la provisión o promoción de letrinas [8,8,52], pero diez estudios evaluaron el saneamiento junto con otras mejoras tecnológicas WASH [6–8,32,33,44,47,49,50,53]. Por ejemplo, la Campaña de Saneamiento Total en India brindó educación sobre higiene junto con CLTS, subsidios y marketing de saneamiento [53]. También hubo preocupaciones sobre la confiabilidad o la distancia al suministro de agua en algunos estudios [8,65], lo que puede haber afectado la capacidad de los participantes del estudio para practicar una higiene mejorada.

Los grupos contrafácticos a menudo recibieron acceso estándar a WASH aunque, ocasionalmente, recibieron otra intervención; por ejemplo, todos los participantes recibieron educación sobre higiene en un estudio [56]. Se evaluó que la mayoría de las muestras hipotéticas usaban suministros de agua mejorados [7,34,36–38,40,44,45,48–50,53,57,58,63,64,66]. En unos pocos casos, los contrafactuales recibieron agua corriente dentro del complejo [36,50], de lo contrario, los miembros del hogar la abastecían desde el exterior. En un estudio de suministro continuo de agua ("agua potable gestionada de forma segura"), los contrafactuales recibieron agua solo unas pocas horas a la semana en promedio [48]. En menos de la mitad de los casos, el saneamiento se clasificó como mejorado [6,36,38,40,44,48–50,56,63–65]. En todos los demás, la mayoría de los hogares defecaron al aire libre o utilizaron instalaciones compartidas o instalaciones no mejoradas como fosas sin losas de hormigón. Se hicieron imputaciones donde no estaba claro exactamente qué tipos de servicios de agua y saneamiento usaban los hogares en el escenario contrafáctico [33,34,37,38,44–46,49,50,52,55,58,61].

En general, se encontró que poco menos de la mitad de los estudios (40 %) tenían un "riesgo moderado de sesgo" en general al atribuir cambios a la intervención, para la mortalidad por todas las causas (figura 2) y la mortalidad por diarrea (figura 3). Ningún estudio tuvo "bajo riesgo de sesgo".

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g002

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g003

Un tercio de los ECA informaron que usaron una secuencia de asignación y un ocultamiento adecuados y demostraron un equilibrio de covariables al inicio, para satisfacer una calificación de "bajo riesgo" en los factores de confusión. En algunos casos, se recopilaron datos sobre WASH en la prueba previa, pero no se presentó un balance para todas las variables relevantes, como el saneamiento y el acceso a la higiene. Tres NRSI se evaluaron como de "riesgo moderado de sesgo" en la confusión. Todos estos fueron estudios de mejoras en el suministro de agua, incluido el suministro de agua privatizado en los municipios argentinos [50], la mejora de la confiabilidad del suministro de agua en la India [48] y el suministro de agua entubada y letrinas en la India [47]. En todos los casos, la participación estuvo determinada en gran medida por la ubicación en el programa, que se considera menos problemática de abordar que la autoselección en los programas por parte de los participantes. En Argentina, fue decisión del gobierno local implementar una política del gobierno central que permitió la privatización del suministro de agua [50]. Para el agua corriente en la India, todos los hogares de una comunidad fueron conectados simultáneamente al suministro de agua por la ONG Gram Vikas [47]. Para el estudio que examina la confiabilidad del suministro de agua en la India, todos los hogares estaban conectados al suministro municipal [58]. Luego, se modeló cuidadosamente la participación utilizando un amplio conjunto de covariables medidas al inicio del estudio y basadas en factores que se cree que influyen en la focalización del programa. Cada estudio también presentó hallazgos nulos para un control negativo (resultado de placebo): mortalidad por causas no infecciosas [50] y la incidencia de hematomas y raspaduras [47,48].

Cuando los participantes se reclutaron antes de la asignación en ECA grupales, o cuando los reclutadores estaban cegados a la asignación, se consideró que los estudios tenían "bajo riesgo" de sesgo de selección. Cuando el reclutamiento fue realizado posteriormente por aquellos que potencialmente tenían conocimiento de la asignación o cuando los individuos debían ser reclutados más tarde debido a la deserción (pérdidas durante el seguimiento durante el ensayo), se consideró que el estudio presentaba riesgo de sesgo. Los estudios también se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo" cuando las tasas generales de deserción fueron superiores al 20%, o la deserción diferencial superior a 10 puntos porcentuales, o cuando no se proporcionó información sobre las razones de los abandonos por grupo de intervención, pruebas de equilibrio de covariables o solidez de los hallazgos. El sesgo de selección y el sesgo de deserción se consideraron menos problemáticos cuando los estudios utilizaron datos del censo [50] o registros vitales [44].

En general, las desviaciones de las intervenciones previstas debido a la contaminación (los controles reciben el tratamiento) o los efectos indirectos (los resultados del control son causados ​​por los resultados del tratamiento) se consideraron poco probables en muchos estudios, que utilizaron la asignación al azar por grupos e informaron la separación geográfica de los grupos. De relevancia específica para las estimaciones de mortalidad, se consideró que los estudios que proporcionaron SRO a niños gravemente enfermos y/o alentaron a las madres a asistir a la clínica de salud tenían un alto riesgo de sesgo en la medida de resultado.

Con respecto a la medición de resultados, la mortalidad por todas las causas generalmente se clasificó como una medida confiable incluso cuando se autoinformó con un recuerdo prolongado, debido a la prominencia y la rareza del evento; el retiro más largo fue de 6 años [65], el más corto de 2 días [38] y, por lo general, fue de 12 meses o menos. Sin embargo, existe mayor sospecha sobre la mortalidad por causas específicas cuando la notificación se realiza mediante autopsia verbal realizada por el cuidador del niño. Si se midió la mortalidad por causas específicas, se evaluó si fue verificada por un médico o si se tomó del registro civil, en cuyo caso se evaluó como de "bajo riesgo de sesgo". Si bien los estudios de observación de la provisión de WASH han verificado la causa de la muerte a través de consultas con un médico [5], ningún ECA y solo dos NRSI utilizaron datos del registro civil [44,50]. Un estudio [44] se evaluó como de "bajo riesgo" de sesgo de informe de resultados para la mortalidad por diarrea, mientras que otro se evaluó como de "alto riesgo de sesgo" porque el estudio no atribuyó la mortalidad por causas específicas a la diarrea, utilizando datos infecciosos y parasitarios. en cambio, la mortalidad por enfermedad [50]. En todos los demás estudios, la causa de la muerte se proporcionó mediante autopsia verbal.

Casi todos los ensayos se registraron previamente, cuatro informaron que publicaron un protocolo con un plan de análisis previo [6–8,60] y tres analistas de datos cegados [6–8]. Además, se consideró que un NRSI tenía "bajo riesgo de sesgo" en el informe, porque publicó un informe de referencia con un plan de análisis previo [68].

Realizamos un metanálisis en los brazos de intervención que informaron la mortalidad por todas las causas en niños menores de 5 años (Fig. 4). Las intervenciones de WASH típicamente redujeron las probabilidades de mortalidad por todas las causas en la niñez en un 17 % en general (OR = 0,83, IC del 95 % = 0,74, 0,92, 38 estimaciones). Hubo un grado pequeño de heterogeneidad relativa estimada (I cuadrado = 16%) y heterogeneidad absoluta (tau cuadrado = 0,01).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g004

Para los metanálisis estratificados por tecnología WASH, se metanalizaron brazos de prueba que incorporaron "cualquier WASH", es decir, cualquier tecnología única de suministro de agua, tratamiento de agua, saneamiento o higiene, ya sea proporcionada sola o junto con cualquier otra tecnología WASH. Encontramos una reducción del 34 % en las probabilidades de mortalidad para las intervenciones de suministro de agua (OR = 0,66, IC del 95 % = 0,50, 0,88; I-cuadrado = 66 %; 7 estimaciones) (Fig. 5). Cuatro de estos eran estudios en los que el riesgo de sesgo era alto [33,44,49,67], mientras que tres tenían un "riesgo de sesgo moderado" [47,48,50]. Para el saneamiento, estimamos una reducción del 13 % en la mortalidad general (OR = 0,87, IC del 95 % = 0,75, 1,00; I-cuadrado = 33 %; 13 estimaciones). Cuatro de los estudios se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo" [33,44,49,52] y siete como de "moderado riesgo de sesgo". Probamos un efecto de umbral de la mejora del saneamiento, es decir, si era necesario que una determinada proporción de hogares en una comunidad estuviera cubierta antes de que se consiguieran los beneficios del saneamiento [69]. Cuando las intervenciones de saneamiento se dirigieron a toda la comunidad en lugar de hogares individuales, o si los hogares fueron seleccionados para mejoras de saneamiento en circunstancias en las que la mayoría de la comunidad ya usaba instalaciones de saneamiento mejoradas, hubo mayores efectos sobre la mortalidad entre los niños que participaron en el estudio (Fig. 6). Hubo una reducción estimada del 21 % en las probabilidades de mortalidad cuando se mejoró el saneamiento en toda la comunidad (OR = 0,79, IC del 95 % = 0,66, 0,95; I-cuadrado = 43 %; 8 estimaciones), pero ningún efecto del saneamiento donde se brindó a hogares específicos, donde la mayoría de los miembros de la comunidad aún no usaban saneamiento mejorado (OR = 1,07, IC del 95 % = 0,83, 1,36; I-cuadrado = 0 %; 4 estimaciones).

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El efecto general de la promoción de la higiene no fue estadísticamente significativo (OR = 0,85, IC del 95 % = 0,69, 1,04; I-cuadrado = 33 %; 17 estimaciones). Cinco de los estudios se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo" [33,36,45,65,66] y siete con "moderado riesgo de sesgo". Se realizó un análisis adicional para probar la hipótesis de que la promoción de la higiene sería más eficaz cuando se hiciera en condiciones de suministro de agua mejorado o, si no, cuando el suministro de agua fuera un componente de la intervención junto con la higiene, y no hubiera preocupaciones sobre la confiabilidad o la distancia. al suministro de agua. Los resultados sugirieron que este era el caso: no hubo un efecto estimado de la higiene en circunstancias en las que los suministros de agua aún no habían mejorado (OR = 1,02, IC del 95 % = 0,84, 1,23; I-cuadrado = 0 %; 6 estimaciones). Por el contrario, hubo una reducción del 29 % en las probabilidades de mortalidad cuando se brindó higiene en circunstancias en las que el suministro de agua también se estaba mejorando o se había mejorado previamente (OR = 0,71, IC del 95 % = 0,56, 0,90; I-cuadrado = 18%; 11 estimaciones) (Fig. 7).

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No hubo efectos significativos sobre la mortalidad del tratamiento y almacenamiento de agua en el hogar en general (OR = 0,93, IC del 95 % = 0,75, 1,14; I-cuadrado = 0 %; 15 estimaciones), o para tecnologías de tratamiento de agua individuales, incluida la cloración (OR = 0,90 , IC del 95 % = 0,72, 1,12; I-cuadrado = 2 %; 10 estimaciones), filtración (OR = 0,94, IC del 95 % = 0,39, 2,28; I-cuadrado = 28 %; 3 estimaciones), o SODIS (OR = 0,77, IC del 95 % = 0,20, 2,92; I cuadrado = 0 %; 2 estimaciones) (Fig. 8). Cinco de los estudios se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo" [59,61–63,65] y siete como de "moderado riesgo de sesgo".

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El metanálisis de la tecnología "WASH principal" que se proporcionó sugirió reducciones en las probabilidades de muerte en la infancia que fueron de la misma magnitud, pero no estadísticamente significativas para ninguna tecnología única proporcionada por sí sola. Pero hubo una reducción significativa en la mortalidad donde se promovieron o proporcionaron múltiples tecnologías WASH del 16 % (OR = 0,84, IC del 95 % = 0,71, 0,99, I-cuadrado = 41 %, 11 estimaciones). Cinco de los siete estudios con los efectos más grandes de múltiples tecnologías WASH incorporaron una mejora del suministro de agua [33,44,47,49,50], generalmente agua corriente al hogar o al jardín.

Estimamos metarregresiones para explorar más a fondo si la variación en los efectos de la intervención de la tecnología WASH y los otros factores contextuales que habíamos identificado a partir de la teoría podrían explicar las diferencias entre los estudios (Tabla 1). La regresión agrupó los datos de los participantes del estudio de cualquier edad, incorporando las 14 estimaciones adicionales medidas entre todos los grupos de población o adultos y niños mayores de 5 años. Las reducciones en la mortalidad fueron significativamente mayores cuando las intervenciones se realizaron en circunstancias en las que los participantes eran niños menores de 5 años. , o la recopilación de datos se limitó a la temporada de lluvias de verano. Cuando el estudio recopiló datos durante un período de seguimiento más corto, el efecto sobre la mortalidad también fue significativamente mayor. Los impactos sobre la mortalidad fueron significativamente mayores cuando se realizaron mejoras en el suministro de agua. El poder explicativo de la regresión fue alto (R-cuadrado = 76 %) y hubo muy poca heterogeneidad residual (I-cuadrado = 0 %; tau-cuadrado < 0,01). Los resultados sugirieron un valor previsto de reducción del 12 % en las probabilidades de mortalidad en las medias de los datos, que incluyen participantes del estudio de cualquier edad (OR = 0,88) (Tabla 1, Panel 3). El valor máximo de reducción del 74 % en las probabilidades de mortalidad (OR = 0,26) es para niños de 5 años o menos de grupos inmunocomprometidos que recibirían todas las intervenciones de WASH, con mediciones realizadas en comparación con personas de comparación que viven en comunidades muy pobres con servicios de saneamiento no mejorados, durante el temporada de lluvias de verano a los 6 meses de seguimiento de la intervención.

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El metanálisis de la mortalidad por diarrea en la infancia indicó que la provisión y la promoción de WASH conducen a una reducción significativa en las probabilidades de muerte por diarrea en un 45 % (OR = 0,55, IC del 95 % = 0,35, 0,84; 10 estimaciones) (Fig. 9) . Seis de los estudios se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo" [33,38,44,46,50,65] y tres como de "riesgo moderado" [32,60,64]. El grado relativamente alto de heterogeneidad absoluta y relativa en los hallazgos (I-cuadrado = 43%, tau-cuadrado = 0,15) sugirió que se necesitaba un análisis adicional de los factores que podrían explicar la variación entre los contextos de estudio.

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Uno de esos factores es el grado de movimiento hacia arriba de las escaleras WASH. Probamos esta hipótesis en el análisis moderador según el tipo de instalaciones de abastecimiento de agua y saneamiento utilizadas en el grupo contrafáctico. Cuando las intervenciones de WASH se proporcionaron cuando los contrafactuales no usaban saneamiento y suministro de agua o no lo hacían y, por lo tanto, estaban expuestos a un riesgo muy alto de contaminación ambiental por patógenos, hubo una reducción estimada del 69 % en la mortalidad por diarrea en la niñez (OR = 0,31, 95). % IC = 0,16, 0,60, I-cuadrado = 17%, 4 estimaciones). Pero para las intervenciones proporcionadas en circunstancias en las que la mayoría de las personas ya tenían acceso a saneamiento mejorado, solo hubo una reducción del 22 % en las probabilidades de mortalidad (OR = 0,78, IC del 95 % = 0,62, 0,98, I-cuadrado = 0 %, 6 estimaciones) (Figura 9). Los impactos de las intervenciones de WASH en la mortalidad por diarrea infantil fueron significativamente mayores (p < 0,01) cuando los grupos hipotéticos carecían de acceso a un suministro mejorado de agua y saneamiento—y, por lo tanto, la mayoría de las personas usaban instalaciones no mejoradas, o ninguna y defecaban abiertamente—que cuando la mayoría de las personas en los grupos contrafactuales estaban usando instalaciones mejoradas.

Los mayores efectos sobre la mortalidad por diarrea se debieron a estudios de múltiples tecnologías WASH: dos contenían un componente que tenía como objetivo proporcionar letrinas a todos los hogares en las comunidades de intervención [32,33], y dos involucraban mejoras en el suministro de agua [33] o la promoción de la higiene cuando los suministros de agua ya estaban mejorados [38]. Con respecto a los dos estudios de provisión de letrinas o promoción a comunidades enteras, ambos se proporcionaron junto con la promoción de la higiene, pero solo en Côte d'Ivoire también se mejoró el suministro de agua [33]. En el caso de Malí [32], la promoción de la higiene se brindó como parte de SANTOLIC cuando los suministros de agua eran limitados. Otro estudio de seguimiento longitudinal de un ECA de mejora de la higiene, que se calificó como de "alto riesgo de sesgo", se realizó entre comunidades donde algunos hogares tenían acceso a agua corriente solo 2 horas por semana [65], lo que sugiere que estos hogares tenían oportunidades limitadas para adherirse a mejores prácticas de higiene.

Pocos estudios de tratamiento de agua en el hogar en circunstancias endémicas han informado resultados de mortalidad por diarrea. Entre los estudios que examinaron el tratamiento del agua en el hogar, solo uno fue de un enfoque que se ha encontrado que reduce la morbilidad por diarrea; el estudio fue de filtración [60] y encontró impactos grandes pero estadísticamente insignificantes en niños de poblaciones inmunocomprometidas (madres VIH-positivas). El otro fue un estudio sobre el suministro de cloro junto con el almacenamiento seguro y la educación sobre higiene [38]. El análisis de metarregresión sugirió que las intervenciones que brindan saneamiento en toda la comunidad y la promoción de la higiene en circunstancias en las que se mejoró el suministro de agua se asociaron con impactos significativamente mayores en la mortalidad por diarrea (Tabla D en el Anexo S1).

Probamos una relación teórica entre los valores iniciales contextuales y la efectividad del programa, es decir, uno podría esperar mayores rendimientos de una base más baja, al graficar las relaciones entre la tasa de mortalidad de referencia medida en el grupo contrafactual y los índices de probabilidades para todos. -causa (Fig. 10) y mortalidad por diarrea (Fig. 11). Los resultados sugirieron que, con tasas de mortalidad de referencia más altas, las intervenciones de WASH tendían a tener efectos más grandes sobre la mortalidad. Por ejemplo, donde la tasa bruta de mortalidad era de 75 por cada 1000 niños vivos, como ocurre en muchos países africanos y comunidades del sur de Asia, la reducción estimada de las probabilidades de mortalidad por todas las causas en la infancia fue del 33 % (OR = 0,67, 95 % IC = 0,47, 0,86). Con la misma tasa de mortalidad inicial, hubo una reducción del 61 % en las probabilidades de mortalidad por diarrea (OR = 0,39; IC del 95 % = 0,20, 0,67).

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Nota: Los valores ajustados provienen de una regresión ponderada de varianza inversa.

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En esta sección, presentamos los resultados de un control negativo (población de placebo), el análisis de los efectos de estudios pequeños y los resultados de los análisis de sensibilidad. El uso de metanálisis para potenciar adecuadamente los estudios con tamaños de efecto pequeños no genera necesariamente efectos que sean estadísticamente significativos si no existe una relación causal subyacente [70]. El metanálisis de los estudios que informaron la mortalidad por todas las causas no sugirió que las intervenciones WASH afectaron la mortalidad cuando los participantes se limitaron a adultos y niños mayores de 5 años (OR = 1,05, IC del 95 % = 0,93, 1,19, I-cuadrado = 0 %, 7 estimaciones) (Fig. 12). El estudio con el mayor efecto sobre la mortalidad fue el de mensajes de salud entre escolares de 10 años [39]. Varios de los estudios fueron de cloración [54,56,57]. Podríamos esperar ver efectos sobre la mortalidad materna debido a la sepsis, que se cree que mejorará WASH, particularmente en lugares de nacimiento como instalaciones de salud [71]. Ninguna de las intervenciones proporcionó una mejora de WASH en un establecimiento de salud.

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Debido a que los datos de mortalidad se obtuvieron en gran parte de los diagramas de flujo de los participantes, el hecho de que las estimaciones de mortalidad estén disponibles es indicativo de los buenos estándares de notificación en los estudios incluidos en esta revisión. Es probable que este sesgo de publicación sugerido sea limitado, más claramente para los ensayos prospectivos de intervenciones de WASH, como se encontró en el análisis de los efectos de los estudios pequeños (Figs. H e I en el Anexo S1). Probamos la sensibilidad de los hallazgos a la exclusión de estudios particulares. Por ejemplo, la estimación del efecto agrupado podría estar influenciada por estudios con muestras grandes [50] o aquellos realizados entre grupos extremadamente pobres o vulnerables [32,60]. Los hallazgos generales y los hallazgos para tecnologías o circunstancias WASH particulares no se vieron afectados significativamente por la exclusión de estos o cualquier otro estudio individual. También examinamos si había una correlación entre la calificación del riesgo de sesgo y el efecto estimado sobre la mortalidad. Los efectos evaluados como "alto riesgo de sesgo" incorporaron estudios que no distinguían a los menores de 5 años de otros grupos de población [40,57]. El metanálisis de NRSI en "alto riesgo de sesgo" encontró una mayor reducción en las probabilidades de mortalidad por todas las causas que otros estudios (OR = 0,58, IC del 95 % = 0,48, 0,70; I-cuadrado = 0 %; 8 estimaciones) (Fig. J en el Anexo S1). Por el contrario, no encontramos cambios significativos en las probabilidades de muerte de los ECA que tenían "alto riesgo de sesgo" al medir el efecto sobre la mortalidad en niños menores de 5 años (OR = 1,41; IC del 95 % = 0,99, 2,01; I- cuadrado = 0%; 15 estimaciones) (Fig. K en el Anexo S1).

Esta revisión sistemática y metanálisis estimaron los impactos de las intervenciones de WASH en la mortalidad infantil mediante la combinación de datos, recopilados principalmente de los flujos de participantes informados en múltiples estudios, para todas las causas y mortalidad por diarrea. El enfoque ayudó a superar dos problemas críticos en la investigación del estudio primario. En primer lugar, es difícil diseñar evaluaciones de impacto prospectivas como los RCT para estimar los efectos precisos sobre la mortalidad. Y, en segundo lugar, se cree que la mortalidad se informa con menos sesgo que otras medidas de resultado más accesibles, como la morbilidad. Los hallazgos sugirieron que las intervenciones WASH causan reducciones grandes y estadísticamente significativas en las probabilidades de mortalidad en la niñez en circunstancias endémicas. Para la mortalidad por cualquier causa, estimamos que las intervenciones WASH evitan alrededor de una de cada cinco muertes. Para la enfermedad diarreica severa, estimamos una reducción en las probabilidades de mortalidad de casi la mitad. Sin embargo, estos promedios ocultaron una importante heterogeneidad en los efectos. Un análisis posterior sugirió que la reducción en la mortalidad por todas las causas se estableció de manera más consistente cuando las intervenciones proporcionaron un mejor suministro de agua.

Dado que muchos de los estudios que examinaron las mejoras del agua se referían al agua corriente en el hogar o el jardín, el análisis sugirió un mecanismo a través del cual el agua afecta la mortalidad: al permitir prácticas de higiene doméstica relacionadas con el lavado de manos, la preparación de alimentos y la limpieza. De hecho, cuando se promovía la higiene, el análisis sugería que solo era eficaz en circunstancias en las que era probable que hubiera suficiente agua disponible. En otras palabras, cuando las personas tienen más agua para lavarse, pueden lavarse adecuadamente, lo que mejora significativamente las posibilidades de supervivencia de sus hijos. Los efectos en los estudios individuales de higiene también aparecieron relacionados con el acceso al suministro de agua. Por ejemplo, en Côte d'Ivoire [33], se brindó educación sobre higiene junto con las bombas de agua de las aldeas que suministraron 76 metros cúbicos por día para una comunidad de 400 personas, lo que equivale a 190 litros per cápita por día. El estudio con el menor efecto sobre la mortalidad por diarrea se realizó en comunidades donde algunos hogares tenían acceso a agua corriente solo 2 horas por semana [65].

La promoción de letrinas en comunidades enteras se asoció de manera más consistente con las reducciones en la mortalidad por diarrea en la niñez, aunque notamos la pequeña cantidad de efectos de intervención disponibles (n = 2). Por lo tanto, cuando el saneamiento está disponible y es utilizado por la mayoría de las personas de una comunidad, disminuye la interacción de los niños con las heces en el ámbito público, lo que reduce la transmisión de infecciones y la mortalidad. Por el contrario, el efecto sobre la mortalidad por todas las causas o por diarrea del tratamiento doméstico del agua no fue significativo. Pocos estudios han estimado los efectos del tratamiento y almacenamiento de agua sobre la mortalidad por diarrea, y solo uno usó un método (filtración) que se consideró eficaz para eliminar las causas comunes de infección entérica en entornos de bajos ingresos [60]. La mayoría de los estudios de tratamiento de agua en el hogar evaluaron la cloración, que no se considera eficaz para eliminar los patógenos comunes de la diarrea en entornos de bajos ingresos, como cryptosporidium [72].

El análisis sugirió que las intervenciones de WASH fueron más efectivas cuando se realizaron en circunstancias de alto riesgo ambiental, donde la mayoría de los hogares defecaron al aire libre o utilizaron servicios de saneamiento y suministro de agua no mejorados y, en consecuencia, la tasa de mortalidad de referencia fue más alta. Las intervenciones de WASH también fueron más efectivas en la temporada de lluvias de verano. Se ha demostrado que la mortalidad por diarrea en el sur de Asia y el África subsahariana está asociada en gran medida con la infección por E. coli en lactantes y cryptosporidium en niños [73], que se espera que sean más prevalentes en condiciones más cálidas. Los ensayos más cortos, que generalmente se realizan en la temporada alta de diarrea cuando la intervención es más eficaz, también tendieron a tener efectos significativamente mayores sobre la mortalidad por todas las causas. Debido a que la temporada de recopilación de datos se tuvo en cuenta en el análisis de metarregresión, esto sugirió que puede haber otras razones para que los estudios con seguimientos más prolongados tengan efectos menores, como problemas para mantener la tecnología WASH y/o adherencia reducida con el tiempo.

El análisis de metarregresión sugirió que aproximadamente tres cuartas partes de las muertes en la niñez se pueden evitar cuando se brindan intervenciones WASH a grupos inmunocomprometidos, que viven en comunidades muy pobres que de otro modo no tienen servicios de saneamiento mejorados, durante la temporada alta de diarrea. No se encontraron pruebas de sesgo de publicación debido a los efectos de los estudios pequeños en los ensayos de intervenciones de WASH, presumiblemente porque la mortalidad no se definió como un resultado en estos estudios.

Estos resultados apoyan las predicciones de la teoría. Uno esperaría una relación más fuerte entre la mejora del acceso a WASH y la mortalidad por diarrea que la mortalidad por todas las causas, como hemos encontrado. Un WASH inadecuado puede causar la muerte de niños pequeños por otras vías, como infecciones respiratorias y desnutrición, pero se cree que la diarrea está más estrechamente relacionada con los servicios de WASH; por el contrario, las enfermedades respiratorias y la nutrición también se ven afectadas por la calidad del aire interior y la ingesta de nutrientes [4]. Por lo tanto, los hallazgos son consistentes con las principales causas de mortalidad en la niñez: La higiene doméstica es el factor común que puede bloquear la transmisión de infecciones feco-orales y respiratorias [74]; El saneamiento en toda la comunidad interrumpe la transmisión de la diarrea por defecación al aire libre en los dominios público y doméstico [75]. Estos efectos tenderían a ser mayores en una situación hipotética en la que los servicios de abastecimiento de agua y saneamiento existentes no están disponibles o no se han mejorado, de modo que los miembros de la comunidad no pueden practicar el lavado de manos y están defecando abiertamente o utilizando instalaciones compartidas entre dos o más hogares o los que no separan adecuadamente las excretas del medio ambiente.

Por lo tanto, los impactos significativamente mayores de las intervenciones de WASH en contextos donde la contaminación ambiental y la mortalidad de referencia son altas son consistentes con el concepto de escalas de WASH: donde la mejora de WASH proviene de una base más baja o mejora el acceso a WASH en conjunto, uno esperaría efectos mayores en salud. Los hallazgos de la revisión de efectos nulos sobre la mortalidad por todas las causas para los participantes del estudio mayores de 5 años también son consistentes con la maduración de los sistemas de inmunidad con la edad, lo que hace que los niños mayores y los adultos sean menos susceptibles a la mortalidad por enfermedades infecciosas que los menores de 5 años [76]. Esto contrasta con las revisiones que también han encontrado efectos significativos sobre la morbilidad por diarrea en personas mayores de 5 años [77]. El diagrama F incluye seis vectores de transmisión intermedios (fluidos, campos, moscas, dedos, alimentos y fómites), de los cuales solo la ruta de los fluidos se aborda a través de la calidad del agua [78]. Si bien no encontramos efectos significativos, sobre la mortalidad por todas las causas o por diarrea, de las intervenciones de tratamiento del agua que actúan sobre la calidad del agua, cuando se usa agua potable de calidad para preparar alimentos, puede ayudar a reducir la transmisión de enfermedades transmitidas por los alimentos, especialmente importante para el destete de los niños [79].

Los estudios no aleatorios con "alto riesgo de sesgo" pueden producir efectos inflados, como encontramos aquí, porque el p-hacking tendería a aumentar las magnitudes del tamaño del efecto. Sin embargo, estimamos el efecto opuesto para los ECA, que el "alto riesgo de sesgo" se asocia con efectos más pequeños sobre la mortalidad, un hallazgo que es consistente con el sesgo de selección del sitio [80,81]. En otras palabras, los ensayos que se realizan e informan con más cuidado son de intervenciones que también tienden a diseñarse e implementarse de manera adecuada al contexto local y, por lo tanto, se cumplen y, por lo tanto, son más eficaces. Un ejemplo es cuando las intervenciones promueven el lavado de manos (por ejemplo, educación, mercadeo social y provisión de jabón) en contextos donde la cantidad de agua disponible para los hogares es suficiente para practicar la limpieza doméstica; o, si se piensa que no es así, también se realizan mejoras en el acceso o la confiabilidad del suministro de agua.

La evidencia presentada aquí, de que el suministro de agua y el saneamiento en toda la comunidad salvan la vida de los niños en los L&MIC, es consistente con los hallazgos de una revisión anterior [82], pero en varios aspectos es bastante diferente de las posteriores. Estos no han tendido a encontrar efectos significativos sobre la morbilidad por diarrea de las intervenciones que tienen como objetivo mejorar el acceso al agua en cantidad para uso doméstico. La revisión más reciente de la OMS sugiere que el agua potable limpia proporcionada en el punto de uso, de manera más consistente a través de la filtración, reduce las enfermedades diarreicas notificadas a aproximadamente la mitad [11]. Las revisiones de la morbilidad han encontrado que el tratamiento del agua en el hogar parece ser más efectivo cuando también se proporciona un recipiente protector [83], como puede ser, por ejemplo, en los dispositivos de filtración domésticos cuando se accede al agua potable a través de una pajita o un grifo. Las revisiones también han encontrado efectos menores o nulos para las tecnologías de tratamiento de agua domésticos como la cloración, cuando los estudios fueron doble ciego [13,23,83] o cuando se usaron métodos para corregir la falta de cegamiento [84,85]. Se ha encontrado que las intervenciones de higiene de manos tienen efectos variables sobre la enfermedad diarreica [74,86,87], y se está publicando una revisión para actualizar la evidencia sobre la infección respiratoria [88]. La diferencia entre nuestros hallazgos para la mortalidad y las revisiones de la morbilidad podría deberse a los contextos en los que se realizaron los estudios y, específicamente, a la disponibilidad del tratamiento. Sin embargo, muchos de los artículos y contextos incluidos en esta revisión también están representados en las revisiones de morbilidad.

Algunas otras revisiones publicadas brindan estimaciones de la reducción de la mortalidad debido a factores asociados con la provisión de WASH. Morris et al. [89] revisaron la evidencia sobre la mortalidad por causas específicas entre los menores de 5 años y estimaron que el 22 % de las muertes se debieron a la diarrea y el 20 % a la neumonía. Benova y colegas [90] estimaron reducciones significativas en la mortalidad materna que parecían estar más estrechamente relacionadas con el acceso al suministro de agua (OR = 0,42, IC del 95 % = 0,29, 0,83, I-cuadrado = 0 %, 2 estimaciones).

La notificación de las muertes infantiles a través de entrevistas con las madres es susceptible de algunos sesgos y omisiones, que han sido investigados y documentados en la literatura [91,92]. Las omisiones son relativamente comunes en la notificación de las muertes que ocurren entre 10 y 15 años antes de que se lleve a cabo una encuesta, pero no hay evidencia de una subnotificación de las muertes en períodos de tiempo más recientes. En cuanto a los sesgos, no hay evidencia de que las madres de una variedad de países tiendan a no reportar las muertes que ocurren poco después del nacimiento o las muertes de niñas. Dado el período de recuerdo relativamente más corto empleado en los estudios considerados en nuestra revisión, creemos que es poco probable que se notifiquen menos muertes. Tampoco es obvio por qué el subregistro de muertes debería diferir entre los grupos tratados y no tratados.

Por lo tanto, con respecto a la calidad de la evidencia recopilada aquí, no se cree que la mortalidad informada sea una medida sesgada per se. Los datos de mortalidad por todas las causas también se pueden triangular con los datos correspondientes de otras fuentes, como el registro civil, e incluso con el posible efecto de otras enfermedades, como las infecciones respiratorias [93]. Las tasas de mortalidad por causas específicas se consideran menos fiables [16], ya que dependen de una entrevista de autopsia verbal con la familia del paciente en duelo, que puede estar demasiado angustiada para dar un relato imparcial, y mucho menos coherente, de los últimos días del paciente. . Pero, al igual que la mortalidad por todas las causas, la autopsia verbal puede ser triangulada con un médico o realizada por un médico, lo que incorporamos en la evaluación del riesgo de sesgo. Las estimaciones del registro civil y de la autopsia verbal también se utilizan en los cálculos de GBD.

Una fuente de sesgo potencialmente más grave es la deserción diferencial. Durante las entrevistas de la encuesta, no se informarán las muertes de las madres que migraron o fallecieron. En la medida en que las intervenciones de WASH afecten las tasas de migración y mortalidad de adultos, las tasas de mortalidad infantil podrían estar sesgadas a la baja en las áreas de intervención. En otras palabras, una posible fuente de sesgo que afecta los cálculos brutos de la tasa de mortalidad utilizados en este estudio es que están censurados por la derecha: es decir, los datos se recopilan al mismo tiempo entre los participantes, independientemente de la edad, los niños nacidos en el estudio o los que emigran. y los niños más pequeños habrán completado duraciones más cortas que los niños mayores; los datos sobre mortalidad pre y neonatal también pueden estar censurados por las muertes maternas durante el embarazo o el parto. Esto provoca un sesgo a la baja en la estimación de la mortalidad en cualquier brazo de ensayo único, aunque el sesgo puede ser menos problemático en los ensayos aleatorios con recopilación de datos contemporáneos entre brazos. Una última fuente de sesgo en las estimaciones de mortalidad es cuando a los niños gravemente enfermos se les administran SRO o se les anima a acudir a un centro de salud [37,40,56–58,60,64]. Por lo tanto, por todas estas razones, los resultados deben interpretarse como estimaciones de límite inferior de los impactos de WASH en la mortalidad infantil.

La síntesis de evidencia combinó una variedad de tecnologías WASH, intervenciones promocionales y contrafactuales. El metanálisis estratificado y las metarregresiones incorporaron información sobre las tecnologías WASH y los escenarios contrafácticos. Sin embargo, la inconsistencia entre las intervenciones es una limitación potencial importante de los metanálisis de las mejoras generales de WASH. Por ejemplo, además de la provisión directa, incluimos muchos enfoques promocionales, incluido el mercadeo social de la higiene [34], CLTS [32] y la promoción de letrinas con subsidios [53], la descentralización de los servicios de agua al gobierno local [67] y la privatización del suministro local de agua y saneamiento [50]. Esto puede abordarse a través de un análisis sistemático de la adherencia para medir las exposiciones probables a tecnologías WASH mejoradas [94], y a medida que haya más estudios y flujos de participantes disponibles para el análisis estratificado de intervenciones particulares.

En 2016, las Naciones Unidas proclamaron del 2018 al 2028 el Decenio Internacional de Acción sobre el Agua para el Desarrollo Sostenible (https://www.unwater.org/new-decade-water/). Nuestros resultados brindan apoyo probatorio para una mayor atención para garantizar que las poblaciones puedan acceder y utilizar suministros de agua mejorados para la higiene y el saneamiento domésticos. Presentamos evidencia que sugiere que estas intervenciones pueden mejorar significativamente la supervivencia de la infección en la primera infancia. Aunque la revisión se limitó a circunstancias de enfermedades endémicas, los hallazgos también pueden ser relevantes para el control de enfermedades epidémicas, incluido el coronavirus 2019 [95]. Es bien sabido que el suministro de agua y el saneamiento son intervenciones favorables a los pobres e inclusivas de género debido al ahorro de tiempo y la seguridad que pueden permitir [96–98]. Nuestros resultados sugieren que se podrían hacer contribuciones significativas para reducir la carga mundial de enfermedades en la infancia a partir de mejoras en el suministro de agua y el saneamiento en toda la comunidad donde el acceso es particularmente inadecuado, especialmente en el África subsahariana y partes del sur de Asia. También sugieren que las intervenciones de higiene son efectivas cuando los cuidadores de los niños tienen suficiente agua para lavarse.

Los informes transparentes del estudio son cruciales para la rendición de cuentas y el aprendizaje al permitir que se midan los efectos de todos los resultados relevantes. Una fuente común de sesgo en los ensayos de WASH es causada por pérdidas diferenciales durante el seguimiento fuera del estudio (desgaste). Se debe saber cuánta deserción hay y las razones de la misma, por ejemplo, las muertes de los participantes. Los estándares de informes son bien conocidos en la investigación en salud debido al trabajo del Grupo de Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT) [99,100], y los estándares también se han publicado en la economía del desarrollo [101]. Muchos autores y revistas ahora informan esta información, pero hay retrasos en las prácticas en las comunidades de investigación que producen ensayos de WASH. Según una encuesta reciente, los flujos de participantes se informaron en aproximadamente la mitad de los estudios sobre salud ambiental, especialmente en la última década, cuando esta información es una condición para la publicación en revistas acreditadas y aparece en listas de verificación relacionadas, pero rara vez se brindan en estudios en economía del desarrollo [10].

El agua es un factor habilitador importante para practicar la higiene de las manos y los alimentos y algunas formas de saneamiento (por ejemplo, inodoros con descarga de agua), pero los artículos no suelen informar datos sobre la distancia a la fuente de agua o el consumo de agua (litros per cápita por día) y cómo se usa (p. ej., ya sea que se consuma o se use para bañarse). Esta información es crucial para comprender los mecanismos y, por lo tanto, la generalizabilidad de los hallazgos. Tres estudios proporcionaron información sobre la distancia al suministro de agua [8,32,55], uno de los cuales también informó sobre el consumo de agua [32]. Además, no siempre estaba claro exactamente qué intervenciones se proporcionaron a los participantes, no solo la naturaleza de la mejora del suministro de agua, sino también si se promovía la higiene de las manos o de los alimentos. Por lo tanto, una recomendación final es para informes más transparentes sobre las condiciones que se comparan, incluida información más clara sobre la tecnología WASH en sí que se está promoviendo y el escenario contrafáctico. Por ejemplo, si los mensajes de higiene son parte de la intervención, deben indicarse claramente en el título o resumen del artículo.

Encontramos efectos grandes y consistentes de las intervenciones de abastecimiento de agua sobre la mortalidad por todas las causas en la niñez y de las intervenciones de saneamiento en toda la comunidad sobre la mortalidad por diarrea. La contribución de esta síntesis (usar datos de flujo de participantes para proporcionar estimaciones de los cambios en la mortalidad infantil asociados con las intervenciones de WASH) ha sido posible gracias a estudios que utilizan estándares de notificación acordados, como CONSORT. Existe potencialmente un gran número de estimaciones de mortalidad en la niñez a partir de estudios que no utilizan estos métodos de notificación, como ha indicado un metanálisis reciente del tratamiento del agua en el hogar [102]. En el futuro, el desafío será que una colaboración de autores proporcione incentivos suficientes para obtener datos de flujo de participantes no publicados, para garantizar que las futuras revisiones sistemáticas y metanálisis sean representativos de los datos completos disponibles sobre la mortalidad en los estudios de intervención de WASH. También es necesario realizar estudios más rigurosos sobre las mejoras en el suministro de agua. Aunque se están realizando evaluaciones prospectivas de las intervenciones de suministro de agua (p. ej., [103]), solo tenemos conocimiento de un ensayo de campo aleatorio publicado de una mejora del suministro de agua en Ghana [104] y un estudio que incentivó aleatoriamente los subsidios para las conexiones domiciliarias en Ghana. Marruecos [105]. Si los servicios se asignan por área administrativa o de acuerdo con una regla de umbral (p. ej., la proporción de miembros de la comunidad cubiertos actualmente por un servicio), puede ser posible utilizar un diseño de discontinuidad, un enfoque que se ha demostrado que genera las mismas estimaciones de efectos como ECA, cuando se aplica de forma prospectiva o retrospectiva [106]. Tenemos la esperanza de que la evidencia presentada en esta revisión, y la evidencia que solicitamos, resulte útil para aquellos que toman decisiones sobre qué mejoras de WASH se necesitan en la segunda mitad de la Década Internacional para la Acción sobre el Agua.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s001

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Cuadro A. La carga mundial de enfermedades infecciosas se debe principalmente a la mortalidad (por 100.000). Cuadro B. Carga mundial de morbilidad: ¿un objetivo en movimiento? Tabla C. Descripción de los estudios incluidos en esta revisión sistemática por tecnología WASH. Cuadro D. Análisis de metarregresión de la mortalidad por diarrea en la niñez según la tecnología de intervención WASH. Figura A. Mortalidad por todas las causas. Figura B. Mortalidad por todas las causas: intervenciones de abastecimiento de agua. Fig. C. Mortalidad por todas las causas: intervenciones de saneamiento. Fig. D. Mortalidad por todas las causas: Intervenciones higiénicas. Figura E. Mortalidad por todas las causas: intervenciones de tratamiento y almacenamiento de agua potable. Fig. F. Mortalidad por diarrea. Fig. G. Efectos sobre la mortalidad por todas las causas para participantes mayores de 5 años. Fig. H. Gráficos de embudo con líneas de regresión: Mortalidad por todas las causas. Fig. I. Gráficos de embudo con líneas de regresión: Mortalidad por diarrea. Fig. J. Efectos sobre la mortalidad por todas las causas para estudios no aleatorios de intervenciones con "alto riesgo de sesgo". Fig. K. Efectos sobre la mortalidad por todas las causas para ensayos controlados aleatorios con "alto riesgo de sesgo".

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s002

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https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s003

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Los participantes en UNC Water and Health 2021, What Works Global Summit 2021, LSHTM-IFS WASH Economics Conference 2022, la Universidad de Salford, Paul Hunter, Britta Augsburg, Oliver Cumming y colegas del Environmental Health Group en LSHTM.

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